Parkinson / LSVT® LOUD  
   

  

Die Geschichte der Parkinson-Krankheit

Die Parkinson Krankheit wurde nach James Parkinson benannt. Er wurde am 11.04.1755 in Hoxton, einem Londoner Vorort als Sohn eines Arztes geboren. 1817 verfasste er seinen berühmten „Essay on the shaking palsy“. In dieser Schrift beschrieb er 6 Patienten, die einige Symptome dieser Krankheit aufwiesen.
Von „shaking palsy“ leitet sich auch der irreführende Begriff der „Schüttellähmung“, wie es häufig umgangssprachlich heißt, ab. Dabei muss erwähnt werden, dass weder Lähmungen bei der Parkinson-Krankheit auftreten noch ist das Zittern als ein immer auftretendes Kardinalsymptom zu sehen.  

Nachdem in den westlichen Industrieländern die Lebenserwartung ständig steigt und die 
Parkinson-Krankheit typischerweise im höheren Lebensalter auftritt, steigt die Anzahl der erkrankten Menschen stetig.
In Deutschland geht man von einer Gesamtzahl von 250.000 bis 400.000 Patienten mit der Parkinson-Krankheit aus.  In den USA spricht man von 1,5 Millionen und 6 Millionen weltweit. (Schoenenberg 1987 und Mitchell et all 1996)

 

 

Parkinson – Syndrome

Die Parkinson-Krankheit wird heutzutage meist als idiopathisches Parkinson - Syndrom (IPS) bezeichnet. Dabei sind verschiedene Erkrankungen abzugrenzen, die zu einem ähnlichen Erscheinungsbild führen können, beispielsweise die progressive supranukleäre Blickparese (Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom) und die Multisystematrophien. 

 


Klassifikation der Parkinson-Krankheit:

 

Syndrome nach Ursachen 

 

  • Idiopathisches Parkinson - Syndrom (Parkinson-Krankheit)
  • Idiopathische Parkinson - Plus – Syndrome
  •  Multisystematrophien (u. a. mit Störungen der Zielbewegungen)
  • Progressive supranukleäre Blicklähmung (Steel-Richardson-Olszewski-Syndrom)
  • (mit Blicklähmungen)
  • Kortikobasale Degeneration
  • Levy-Körperchen-Erkrankung

 

 

Sekundäre (symptomatische) Parkinson - Syndrome


 

  • Medikamentös bedingtes Parkinson - Syndrom, beispielsweise durch Neuroleptika herbeigeführt
  • Traumatisches (= durch Verletzungen bedingtes Parkinson-Syndrom, z. B. bei Boxern Demenzia pugilistika)
  • Postencephalitisches Parkinson - Syndrom (= nach einer Entzündung des Gehirns          auftretend, z.B. nach Encephalitis lethargica, einer sehr selten auftretenden Form einer
Entzündung des Gehirns)
  • Parkinson - Syndrome bei Raumforderungen im Bereich des Gehirns
  • Toxisches Parkinson - Syndrom (= Folge einer Vergiftung, z.B. Mangan, Kohlenmonoxid,
MPTP)
  • Vaskuläres Parkinson - Syndrom (= Folge von Durchblutungsstörungen, „lower-body-
parkinsonism“, macht sich besonders durch Bewegungsstörungen im Bereich der Beine, also durch Gangstörungen, bemerkbar)
  • Normaldruckhyodrcephalus (=Störung der Rückaufnahme des Nervenwassers (Liquors)
mit Gangstörung, Blasenstörungen und oft auch Störungen der kognitiven Fähigkeit)

 

 
„Idiopathisch“ bedeutet, dass die Ursache der Erkrankung noch nicht geklärt ist, „symptomatisch“ bedeutet, dass die Symptome des vorliegenden Parkinson - Syndroms Folge einer anderen Grunderkrankung sind.
Hinweisend auf die Parkinson-Krankheit sind der meist einseitige Beginn der Erkrankung und auch im Verlauf Fortbestehen einer Seitenasymmetrie. Weiter können der Ruhetremor und das gute Ansprechen auf L-Dopa auf die Parkinson-Krankheit hinweisen.
 
Die folgenden Ausführungen beziehen sich alleine auf die Parkinson-Krankheit, nicht auf die Parkinson - Plus Syndrome oder die sekundären Parkinson - Syndrome.

 

 

Symptome  

Als die Kardinalsymptome der Parkinson-Krankheit werden angesehen:

   

 

  • Bradykinese (= Verlangsamung der Einleitung von Bewegungen)
    
  • Rigor (= Steifigkeit beim Durchbewegen)
  • Hypokinese (= kleine Bewegungen
  • Ruhetremor (= Zittern in Ruhe
  • Posturale Instabilität (= Instabilität der Körperhaltung) 
     

 


Unter Bradykinese versteht man die Verlangsamung der Einleitung von Willkürbewegungen bei der Parkinson-Krankheit. Hierzu gehören auch die nach vorne gebeugte Körperhaltung, wobei sämtliche großen Gelenke in Beugung gehalten werden.
Meist beginnt die Parkinson-Krankheit im Bereich der Arme und Schultern mit Andrücken des Oberarms an den Körper und leichter Beugung im Ellenbogengelenk. Die oft geklagten Schmerzen im Schulter- und Nackenbereich der Patienten sind einerseits durch die Körperhaltung, andererseits durch die Steifigkeit, den Rigor, bedingt.
Ein bis zwei Jahre später kann ein Nachziehen eines Beines hinzukommen, und das Gangbild wird kleinschrittiger. Später werden eine Starthemmung und die Unfähigkeit, rasch anzuhalten, bemerkt.
Bei Wendebewegungen benötigen Patienten vermehrt Zwischenschritte. Charakteristisch ist das mangelnde Mitbewegen zunächst eines Armes dann beider. Im Gesicht ist die  Parkinson-Krankheit durch eine verminderte Mimik (= Hypomimie) zu erkennen. Die Mundwinkel stehen still und die Lidschlusshäufigkeit nimmt ab. Durch die Starre der mimischen Muskulatur werden die Patienten oft fälschlicherweise als teilnahms- und interesselos angesehen, was in der Kommunikation ein erhebliches Problem darstellt.
Der Patient mit Parkinson-Krankheit kann seine Emotionen nicht mehr ohne weiteres selbstverständlich ausdrücken. Ein vermindertes Schlucken führt zur Vermehrung des Speichels im Mundraum, aber nicht eine vermehrten Speichelproduktion.
Die koordinative Beweglichkeit und Geschicklichkeit wird zunehmend schwerer, beispielsweise beim Handarbeiten oder Knöpfen. Im Verlauf treten Probleme beim Gehen durch eine enge Tür auf, die Patienten können nun auch schlechter über Schwellen gehen. 

Der Rigor ist eine zunehmende Steifigkeit der Muskulatur, die beim passiven Durchbewegen von Armen und Beinen bei der Parkinson-Krankheit auffällt. Es erscheint, als ob ein wächserner Widerstand vorliegt. Oft, insbesondere im Handgelenk, wird ein so genanntes Zahnradphänomen festgestellt. Hierbei hat der Untersucher den Eindruck, im Gelenk sei ein Zahnrad, über dessen Zähne hinwegbewegt wird.  

Es handelt sich beim Tremor der Parkinson-Krankheit in der Regel um einen Ruhetremor. Die Finger, die Hand oder der Arm zittern langsam, während der Körperteil eigentlich in Ruhe ist. Aber auch im Bereich der Beine kann der Tremor vorliegen. Er beginnt meist einseitig und weist in der Regel eine Frequenz von 4 – 5 Hz, also 4 – 5 Zitterbewegungen pro Sekunde, auf.
Bei psychischer Belastung, beispielsweise bei der ärztlichen Untersuchung oder bei Anspannung kann der Tremor deutlicher werden. Bei gezielten Bewegungen des betroffenen Armes oder Beines verschwindet er.
Neben dem Ruhetremor ist aber auch gelegentlich ein Haltetremor zu sehen, so dass mitunter die  Unterscheidung zu anderen Formen des Zitterns schwer fällt.     
Die posturale Instabilität, also eine Instabilität in der Körperhaltung, lässt sich dadurch nachweisen, dass der aufrecht stehende Patient auf ein leichtes Stoßen nach vorne, hinten oder zur Seite unsicher reagiert, und allenfalls durch einen Ausfallschritt das Fallen verhindern kann. Dies tritt in der Regel nicht am Anfang der Erkrankung auf.
Auch die so genannte Festination, die sich dadurch auszeichnet, dass der schwerer betroffene Parkinson - Patient beim Gehen immer schneller wird, dann die Beine nicht mehr nach vorne bekommt und zu Fall kommt, gehört dazu.

In den letzten Jahren wurde auch eine früh einsetzende Riechstörung (Anosmie) als weiteres diagnostisches Kriterium festgestellt. Bei ca. 90% der Parkinson-Erkrankten tritt diese auf (ähnlich wie bei demenziellen Erkrankungen).
Als sogenannte vegetative Zeichen sind die vermehrte Talgproduktion im Gesicht (Seborrhoe) mit der Folge des Salbengesichtes und oft beobachtete Kreislaufregulationsstörungen zu nennen. Letztere sind durch einen niedrigen Blutdruck, besonders beim schnellen Aufstehen, gekennzeichnet.

Eine Sprechstörung stellt sich bei der Parkinson-Krankheit in Form einer zunehmend leisen und monotonen Sprechweise dar. Typisch ist auch, dass der Patient gegen Ende eines Satzes immer schneller wird und Wortteile auslässt.
In diesem Zuge kommt es häufig vor, dass die Patienten zusätzlich Schwierigkeiten beim Essen und Trinken bekommen. Die Problematik beginnt häufig schon damit, dass die Tasse oder der Löffel nur sehr schwer in Richtung des Mundes geführt werden kann. Hat der Betroffene dies geschafft, können im Verlauf Problem beim Kauen des Nahrungsgutes auftreten oder bei der Kontrolle des Bolus auf der Zunge. Dies ist elementar, um einen adäquaten Schluckreflex auszulösen und die Schutzmechanismen zu aktivieren. Eine weitere Schwierigkeit kann durch die Muskelschwäche im Bereich des Kehlkopfes ausgelöst werden, in dem der Kehldeckel inadäquat den direkten Weg zur Lunge schützt. (Dysphagie)
 

 

Dysarthrophonie bei Morbus Parkinson

Die Parkinsonkrankheit ist durch drei Hauptsymptome gekennzeichnet:

 

  • Verlangsamung aller Bewegungsabläufe (Akinese)
  • Erhöhte Muskelspannung oder Steifheit (Rigor)
  • Zittern (Tremor)


All diese Symptome betreffen bei ca. 89 % aller Parkinsonpatienten auch das Sprechen und die Stimme. Es kommt zu einer Dysarthrophonie, eine gemischte Störung der Aussprache und der Stimmgebung.

 


Leitsymptome der Dysarthrophonie bei Morbus Parkinson sind:

 

  • leise, raue, überhauchte  bis geflüsterte Stimme
  • Heiserkeit
  • monotones Sprechen
  • unpräzise, verwaschene Aussprache
  • z.T. zu schnelles Sprechtempo
  • reduzierte Atemstützfunktion
  • Schluckstörungen


Eine weitere Ursache ist, dass die Betroffenen von außen einen Reiz benötigen um an ihre mangelnde Lautstärke erinnert zu werden. So muss ein Hauptziel der Therapie sein, den extrinsischen Reiz über eine Generalisierung von Hilfen in einen intrinsischen Reiz umzuwandeln.

Etwa 40% der Patienten entwickeln eine Depression. Oft geht sie der Parkinson-Krankheit sogar voraus.
Bei etwa 20% der Patienten treten Störungen des Gedächtnisses auf, die sich bis zu einer Demenz entwickeln können.

 

 

Vermutete Ursachen

Als Ursache der Parkinson-Krankheit ist ein Untergang von Nervenzellen im Hirnstamm bewiesen. Die substantia nigra (schwarze Substanz), die die betroffene Struktur im Hirnstamm ist, produzieren die Überträgersubstanz Dopamin in den Nervenzellen. Über Ausläufer der Nervenzellen, die Axone, wird Dopamin in die Basalganglien, ein Kerngebiet in der Tiefe des Großhirns, transportiert und dort freigesetzt. In den Basalganglien heißt die Zielstruktur Striatum. Durch den Untergang der dopaminergen Zellen in der substantia nigra kommt es zu einem Mangel an Dopamin im Striatum.

Warum es aber zu dem Untergang der Nervenzellen bei der Parkinson-Krankheit kommt ist bis heute nicht bekannt. Es gibt verschiedene Modelle. So werden

- Störungen der Mitochondrien, der „Kraftwerke der Zellen“,
- verstärkte Freisetzung der Überträgersubstanz Glutamat,
- Störungen des Kalziumstoffwechsels,
- Mangel an bestimmten Wachstumsfaktoren, sogenannten neurotrophen Substanzen, oder auch Gifte als auslösend oder am Krankheitsprozess beteiligt diskutiert.
 

 

 

LSVT® LOUD

 

Die Methode LSVT® wurde von den amerikanischen Sprachtherapeutinnen Dr. Lorraine Ramig und Carolyn Mead Bonitati im Jahre 1987 an der Universität Colorado / USA entwickelt und nach der ersten damit behandelten Patientin (Lee Silverman) benannt.
Frau Lee Siverman war der ausschlaggebende Grund für die Entwicklung dieses Konzeptes.

Es wurde von 1987 -1996 in drei Phasen entwickelt, wissenschaftlich begleitet und ausgewertet. Schon in der ersten Entwicklungsphase zeigten sich bei 80% der 150 behandelten Patienten starke Verbesserungen in Lautstärke, Stimmlippenschluss, Atmung und vor allem im alltäglichen Sprechen.
Es wurden zwei randomisierte (kontrollierte) Studien durchgeführt, um die Effektivität zu überprüfen.


Diese Methode unterscheidet sich wesentlich von anderen Ansätzen, indem sie eine Verbesserung der Verständlichkeit des Sprechens ausschließlich über das Erhöhen der Sprechlautstärke angestrebt.
Nach dem Motto „All you need is loud“ werden in einem vierwöchigen Intensivprogramm regelmäßig Übungen zur Verbesserung der Stimmfunktion und Sprechlautstärke durchgeführt.

Es gibt Hinweise in verschiedenen Untersuchungen, dass der Stimme eine Schlüsselrolle im Sprechsystem zukommt. So hat sich gezeigt, dass intensives Stimmtraining häufig auch deutliche Verbesserungen anderer Funktionsbereiche des Sprechens wie der Atmung, der Aussprache und der Satzmelodie (sogenannte „cross-over“-Effekte) und des Schluckens bewirkt.
Die positive Auswirkung auf die neuronale Plastizität ist enorm. So kommt einer ständigen Wiederholung eine sehr wichtige Rolle zu.

Ein wichtiger Aspekt hierbei ist, dass die Betroffenen selbst meinen, sie sprechen laut genug und nur der Gegenüber hat ein Problem mit den Ohren.

 

 

Therapieziele



Die LSVT® LOUD Therapie im Bereich Parkinson hat ein Hauptziel:

Die Verbesserung der Kommunikation.

Die intensive theoretische und klinische Forschung zum LSVT® LOUD zeigte folgende Resultate:

 

  • die Lautstärke der Stimme nimmt zu
  • die Verständlichkeit verbessert sich
  • der Gesichtsausdruck wird lebendiger
  • die Schluckfunktionen verbessern sich
  • die neurologischen Funktionen verbessern sich sichtbar im PET (Positronen-Emissions-Tomographie)


Das LSVT® LOUD Programm stärkt die eigenen Stimmkräfte, indem es die Kommunikationsfähigkeit fördert und somit zu einer höheren Lebensqualität beiträgt. Dies geschieht automatisch durch die Nutzung der lauten Stimme, die zuvor erarbeitet wurde.

Durch das Konzept wird das peripher motorische System durch die Übungen trainiert, da eine permanente sensomotorische Stimulation erreicht wird. Das zentrale Nervensystem, d.h. der Cortex, die Basalganglien werden durch das motorische Lernen aktiviert. Zudem wird die sensorische Propriozeption für den inneren Antrieb stimuliert.  Das emotionale System wird durch das limbische System repräsentiert. Dieses erhält durch die stetige Motivation und Bestärkung für das Geleistete ebenfalls positive Anregungen.

 

 

Therapieablauf

Um einen größtmögliche Erfolg zu haben, welcher durch wissenschaftliche Studien belegt wurde, wird über einen Zeitraum von 4 Wochen, je 4x pro Woche, jeweils 60 Minuten, Einzeltherapie durchgeführt. Dazu kommen 2 Stunden für die Eingangsuntersuchung und 1 Stunde Nachuntersuchung.  Das ergibt insgesamt 19 Therapieeinheiten.
Dies wird durch Training zu Hause maßgeblich unterstützt. In diesen vier Wochen trainiert der Betroffene 1 Mal täglich an Tagen, an denen eine Therapie stattfindet und 2 Mal täglich an therapiefreien Tagen.

Durch die hohe Intensität des Übens erreicht man eine großen Anstrengung beim Betroffenen, die durch häufiges Wiederholen, Kraft bzw. Wiederstand während des Übens untermauert wird. Dazu kommen eine Genauigkeit und eine positive Ermüdung in den Muskelsynergien.

Abhängig vom Schweregrad der Erkrankung kann eine fünfte Therapiewoche erforderlich sein.

Nach je 6 Monaten erfolgt ein Kontrolltermin, um den Erfolg der Therapie, d.h. den Transfer des Gelernten in den Alltag zu überprüfen.

Eine Wiederholung des Therapieprogramms ist je nach Krankheitsverlauf indiziert um so lang wie möglich eine verständliche, verbale Kommunikation erhalten zu können.

Momentan ist eine Wirkung von 2 Jahren wissenschaftlich nachgewiesen.

Die Behandlung sollte im Verlauf der chronischen Erkrankung Morbus Parkinson so früh wie möglich durchgeführt werden.
Ein frühes Stimmtraining hat präventive Wirkung in der Entwicklung einer Dysarthrophonie.

Medikamente und Operationen können anderen Symptome der Parkinsonerkrankung zum Teil stark verbessern, jedoch helfen sie bei Sprechstörungen nicht. Die einzige Möglichkeit, das
Sprechen zu verbessern, ist die Sprechtherapie.

Zu Beginn der Intervention und auch kontinuierlich während der Übungsphase werden alle Übungsdaten, d.h. Lautstärke, Tonhaltedauer sowie Tonhöhenumfangregelmäßig gemessen und protokolliert. So haben der Übende und der Anleitende immer die Möglichkeit den momentanen Stand objektiv zu beurteilen.
Um den gesamten Therapieverlauf mit allen Höhen und Tiefen zu überblicken, werden alles Messergebnisse dokumentiert.

 

 

Verordnung

Logopädie ist bei Morbus Parkinson auch in diesem Fall ein Heilmittel und muss ärztlich verordnet werden.
Die Kosten für die Behandlung werden von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Um eine Verordnung für die LSVT® LOUD Methode zu erhalten benötigen Sie:

Einzeltherapie:

1x Erstverordnung (inkl. logopädischer Diagnostik):        
10x 60Minuten 4x pro Woche

1x Folgeverordnung:
10x 60 Minuten 4x pro Woche

LSVT®LOUD
Gruppentherapie:                               
6x (oder 10x) 90 Minuten  1x pro Monat

Diagnoseschlüssel: SP6
Diagnose: Störung der Sprechmotorik / Dysarthrophonie
Leitsymptome: Störung der Stimme und der Artikulation


Die LSVT®LOUD Therapie erfolgt im Sprechzimmer nur durch erfahrene staatlich anerkannte LSVT®LOUD zertifizierte Logopädinnen.


LSVT® LOUD - Nachsorge Gruppe

In der Nachsorge Gruppe wird einmal im Monat unter der Leitung der Therapeutinnen das LSVT® LOUD - Programms wiederholt und es werden Anregungen zu weiterem häuslichen Üben, sowie für den wichtigen Transfer in den Alltag gegeben.
Ebenso soll anschließend ein Rahmen geschaffen werden, der zu einem Austausch zwischen den Betroffenen und / oder ihren Angehörigen anregt.

Eine Gruppensitzung dauert 90 Minuten und kann ärztlich verordnet werden. 



Grundprinzipien der LSVT®LOUD



Therapie

Das LSVT®LOUD basiert auf 5 Grundprinzipien:

Stimme:

Der Schwerpunkt der Behandlung liegt auf der Stimme, wobei Lautstärke, Modulation und Tonhaltedauer trainiert werden (Sprich laut! Loud is all you need!).

Kraft:

Der Patient soll die erforderliche Lautstärke über Kraftanstrengungen erreichen (Krafttraining).

Selbstkontrolle:

Der Patient soll lernen, die Lautstärke und die Tonhaltedauer selbst zu kontrollieren und zu initiieren.

Messung, Dokumentation:

Alle Übungsdaten (Lautstärke, Tonhaltedauer, Tonhöhenumfang) werden regelmäßig gemessen und protokolliert, um den Erfolg zu objektivieren zu dokumentieren.


Im Bereich der Ergotherapie sowie der Physiotherapie wird das Konzept LSVT® BIG, welches sich auf die ganzkörperlichen Bewegungen bezieht, ebenfalls erfolgreich durchgeführt. Auch in diesem Bereich gibt es beweisende Studien, die für dessen Durchführung (dieses) sprechen.

Eine Verknüpfung beider Therapiekonzepte, LSVT® LOUD sowie LSVT® BIG steckt momentan in den Kinderschuhe. Die momentan verfügbaren Studien sind vielversprechend. Dieser Ansatz heißt LSVT® HYBRID.

LSVT® LOUD hat viele Erfolge im Bereich der Stimmbehandlung bei neurologisch erkrankten Patienten gehabt.

Studien haben belegt, dass die Therapie, die via Internet bzw. „Skype“ gehalten wurden, ähnliche Erfolge erreichen konnten.

 

 

 

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