Ambulanter Dysphagietrainer  
   

 

 

Man muss viel gelernt haben, um über das, was man nicht weiss ,fragen zu können.

 

Jean-Jacques Rousseau

 

 

 

Für Therapeuten kommt der Punkt, zu merken, dass ein Störungsbild zwar immer gleich benannt wird, sich von Patient zu Patient jedoch maßgeblich unterscheidet.

 

An diesen Punkt kamen wir Therapeutinnen des Sprechzimmers in den Monaten vor unserer Weiterbildung oft, wenn es um das Thema Dysphagie (nähere Erläuterung auf der Website des Kölner Dysphagiezentrums) ging.

 

Wir konnten uns zunächst mit Rat und Tat zur Seite stehen, jedoch nie in einem Maß, welches uns erfüllt hätte. Wir lasen viele Bücher, bildeten uns praxisintern fort und recherchierten oft Stunden, Tage oder gar über Wochen hinweg, um einem jeden Patienten gerecht zu werden.

 

Es ist somit nachvollziehbar, wie froh wir waren, als wir am 12.03.2012 unsere Dozentinnen Frau Manuela Motzko und Frau Melanie Weinert in unserer Eislinger Praxis das erste Mal begrüßen durften. Innerhalb von insgesamt 6 Tage, welche in 3 mal 2 durchweg hoch interessanten, informativen, lehrreichen und spannenden Blockseminaren aufgeteilt wurden, wurde uns eine Intensivschulungsmaßnahme zu teil, die ihres gleichen sucht.

 

Themen, wie

 

  • Sicherheit im Umgang mit diesem doch sehr speziellen Patientenklientel, 
  • kompetente Reflektion des eigenen therapeutischen Handlings,
  • zielgenaue Therapieschwerpunktsetzung und entsprechende Behandlungsschritte definieren,
  • ressourcenorientiert für den Patient arbeiten,
  • als auch mit den Betreuungspersonen und den verordnenden Ärzten zu planen und zu agieren waren nur einige Schwerpunkte dieser Weiterbildungsmaßnahme.

 

 

Die Untersuchung und vor allem die Behandlung und Beratung des Patienten mit Dysphagie standen im Mittelpunkt dieses Kurses.

 

Nach einer von uns abgelegten Prüfung, die sich als recht „schwierig“ erwies, vielen Reflektionsgesprächen mit unseren Dozentinnen und auch später innerhalb unseres Teams, erkannte man uns den Titel der „ambulanten Dysphagietrainerin (KDZ)“ an.

 

 

Weiterbildung zur Ambulanten Dysphagietrainer (KDZ)

 

Themen und Inhalte

 

(Dozentinnen: Manuela Motzko; Dr. Melanie Weinert)

 

12. + 13. 03. 2012 Modul I:

 

Neurologie Neurophysiologie Ursachen für eine Dysphagie Presbyphagie (Schluckstörung im Alter) Folgen einer Dysphagie demenzielle Erkrankungen Haltung / Tonus / Motorik Lagerung Mundpflege klinische Schluckuntersuchungen

 

 

02. + 03. 04. 2012 Modul II:

 

Therapie (Methoden, Anwendungen, Aufbau, Vorgehen, Materialien,…) Trachotomie / Tracheostomie

 

 

19. + 20. 04. 2012 Modul III:

 

Ernährungstherapie PEG /PEJ Anlagen Beratung / Ressourcenorientierte Beratung / Systemische Beratung

 

 

 

 

Ernährung

 

Der menschliche Körper braucht ständig Energie, auch wenn er sich im Ruhezustand befindet.

 

Den Energiebedarf, den der Körper braucht, um die automatisch ablaufenden Lebensfunktionen wie Herztätigkeit, Atmung, Verdauung und Stoffwechsel aufrechtzuerhalten, wird als Grundumsatz bezeichnet. Männer haben in der Regel einen höheren Grundumsatz als Frauen.

Aber auch das Alter spielt eine Rolle. Kinder und Jugendliche haben einen hohen Grundbedarf an Energie, der ab dem 25. Lebensjahr stetig abnimmt.

 

Zu diesem Grundumsatz kommt noch der Leistungsumsatz (Arbeitsumsatz + Freizeitumsatz), der durch die jeweiligen körperlichen Betätigungen und Bewegungen eines Menschen entsteht.

Dadurch ergeben sich unterschiedliche Werte für Menschen, die z. B. im Büro arbeiten oder Schwerstarbeiten verrichten. Gesamtenergiebedarf = Grundumsatz + Leistungsumsatz

 

Diese Berechnungsmethode wurde vor einigen Jahren aber von einer neuen Berechnungsmethode mittels sogenanntem PAL Wert (PAL = Physical Activity Level) quasi abgelöst. Grundumsatz

Die Energiemenge, die ein Mensch benötigt, um den Grundstoffwechsel (Herztätigkeit, Atmung, Leistung der Drüsen und glatten Muskulatur, …) und die Körpertemperatur unbekleidet bei einer Umgebungstemperatur von 20-28° C zwölf Stunden nach der letzten Mahlzeit aufrechtzuerhalten. 

 

Bei üblicher körperlicher Belastung stellt der Grundumsatz den größten Teil des Energieverbrauchs dar.

Sowohl das Alter als auch das Geschlecht bedingen den Grundumsatz, da dieser eng mit der fettfreien Körpermasse zusammenhängt.

Je höher der Anteil ist, desto höher ist der Grundumsatz. Daher haben Männer wegen der größeren fettfreien Körpermasse einen um etwa 10% höheren GU als Frauen. Der Grundumsatz sinkt mit dem zunehmenden Alter.

 

 Durchschnittliche Höhe des Grundumsatzes

 

Alter

Körpergewicht (kg)

Grundumsatz (kcal/Tag)

 

m

w

m

w

15-19 Jahre

67

58

1820

1460

19-25 Jahre

74

60

1820

1390

25-51 Jahre

74

59

1740

1340

51-65 Jahre

72

57

1580

1270

65 Jahre und älter

68

55

1410

1170

Quelle: D-A-CH: Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr

 

 

PAL - Physical Activity Level

 

Der PAL – "Physical Activity Level", erfasst den Einfluss körperlicher Tätigkeit auf den täglichen Energiebedarf.

 

 

Das bedeutet:

 

Der PAL erhöht den Grundumsatz um einen bestimmten Faktor. Bei sitzender Tätigkeit z. B. um 1,4 bis 1,5. Für überwiegend gehende und stehende Tätigkeiten (z. B. Hausarbeit, Verkäufer) gilt ein PAL von 1,8 bis 1,9. Schwere körperliche Arbeit lässt den Energiebedarf um das 2 bis 2,4-fache ansteigen.

 

Anstrengende Freizeitaktivitäten, die wöchentlich vier- bis fünfmal über einen Zeitraum von 30 bis 60 Minuten durchgeführt werden, können mit 0,3 PAL-Einheiten veranschlagt werden.

 

 

PAL-Werte für unterschiedliche Personengruppen (Erwachsene):

Aktivität

PAL

Gruppe

Sitzende oder liegende Lebensweise

1,2

Bettlägerige

Sitzende Tätigkeit, wenig Bewegung

1,4 - 1,5

Büroangestellte

Sitzende Tätigkeit, zeitweise Bewegung

1,6 - 1,7

Studenten, Kraftfahrer

Gehende und stehende Betätigung

1,8 - 1,9

Hausfrauen, Verkäufer, Handwerker

Hohe körperliche Beanspruchung

2,0 - 2,4

Bauarbeiter, Landwirte, Leistungssportler, Spastiker

 

 

Berechnung des Energiebedarfs

 

 

Der Zusammenhang zwischen PAL, Grundumsatz (GU) und Gesamtenergieumsatz (EU) kann durch folgende Formel dargestellt werden:

 

Gesamtenergieumsatz (EU) = PAL x Grundumsatz (GU) Energiebedarf Bettlägerige Patienten 25-30 kcal/ kg KG (z.B. bei 60 kg 1500-1800 kcal)

 

Tumorpatienten / Dekubitus 30 - 35 kcal/ kg KG (z.B. bei 60 kg 1800-2100 kcal)

 

Bei Polytraumen, schweren Verbrennungen 35 40 kcal/ kg KG (z.B. bei 60 kg 2100-2400 kcal)

 

 

Flüssigkeitsbedarf

 

35 – 40 ml kg Körpergewicht (Erwachsene)

 

40 – 45 ml kg Körpergewicht (Kinder)

 

 

Die Wasserbilanz

 

Täglich werden beim Erwachsenen ca. 5–6 % des Gesamtkörperwassers umgesetzt, beim Säugling sogar bis zu 20 %.

 

Die Konstanz des Wasseranteils am Körpergewicht ist das Ergebnis einer ausgeglichenen Wasserbilanz. Sie resultiert aus der Differenz zwischen zugeführter und abgegebener Wassermenge.

 

Beim gesunden Erwachsenen werden etwa 2–3 l Wasser pro Tag aufgenommen, die größtenteils über flüssige und feste Nahrung zugeführt werden.

Zudem steht dem Körper das bei der mitochondrialen Oxidation der Nährstoffe gebildete Wasser zur Verfügung. Das aufgenommene Wasser wird zu 65 % im Dünndarm und zu 35 % im Dickdarm vom Körper resorbiert und verstoffwechselt.

 

Die Wasserverluste ergeben sich über Harn, Fäzes (Stuhlgang), Haut und Atemluft. Die Wasserausscheidung über die Niere ist beim Gesunden den Bedürfnissen des Organismus angepasst. Es wird angenommen, dass sie der täglichen Trinkmenge entspricht. Für die Ausscheidung von harnpflichtigen Substanzen über die Niere werden täglich mindestens 640–700 ml Wasser benötigt, da etwa 15 ml pro g gelöster Substanzen, wie z. B. Harnstoff und Natriumchlorid, notwendig sind. Weiterhin gehen 150–200 ml Wasser über die Fäzes verloren. Über die Haut werden durchschnittlich etwa 350 ml/Tag als Wasserdampf und 100–350 ml/Tag in Form von Schweiß zur Thermoregulation abgegeben. Flüssigkeitsverluste infolge intensiver körperlicher Belastung sind mit hohen Elektrolytverlusten verbunden und können zu einem Wasserverlust von bis zu 4 l/Tag, in Extremsituationen auch weit darüber, führen. Der tägliche Wasserverlust über die Lungen beträgt bei geringer körperlicher Aktivität etwa 500ml und nimmt bei kalter und trockener Luft zu. Unter normalen physiologischen Bedingungen übersteigt die aufgenommene Wassermenge den Flüssigkeitsbedarf.

 

Die Wasserbilanz des Körpers wird durch die Ausscheidung des Überschusses im Wesentlichen über die Niere konstant gehalten.

 

Erfolgt hingegen eine unzureichende Wasseraufnahme, bleiben die obligatorischen Verluste über Niere, Haut, Lunge und Fäzes weiterhin bestehen.

 

Bei einer Verminderung des Gesamtkörperwassers um 0,5 % entsteht bereits ein Durstgefühl; es ist Ausdruck einer negativen Wasserbilanz. Das Durstgefühl sollte daher nur in Ausnahmefällen der Stimulus zur Flüssigkeitsaufnahme sein. Besonders bei Kleinkindern, älteren Menschen und Sportlern kann das Durstempfinden abgeschwächt sein, und es besteht die Gefahr einer Dehydration (Austrocknung).

 

 

Folgen einer unzureichenden Flüssigkeitszufuhr

 

Als Dehydration wird die gesteigerte Abnahme der Körperflüssigkeit bezeichnet.

 

Hierdurch werden dem Blut und dem Gewebe zunehmend Wasser entzogen. Die Fließeigenschaften des Blutes verringern sich und harnpflichtige Substanzen werden nicht mehr in ausreichendem Maß ausgeschieden. Zugleich ist die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung der Muskel- und Gehirnzellen herabgesetzt. Es kommt zu geistigen und körperlichen Leistungseinbußen, insbesondere des Konzentrations- und Reaktionsvermögens, die sich bereits bei Flüssigkeitsverlusten von 2 % äußern.

 

Werden die Defizite nicht ausgeglichen, können Tachykardien (erhöhte Herzfrequenz), eine erhöhte Körpertemperatur und Kreislaufstörungen bis hin zu Verwirrtheitszuständen auftreten. Ein Verlust von mehr als 20 % der Körperflüssigkeit hat oftmals einen lebensbedrohlichen Zustand durch Kreislauf- und Nierenversagen zur Folge.

 

Die Symptome einer Dehydration sind bereits bei einem Verlust von 3 % des Gesamtkörperwassers zu beobachten. Zu ihnen gehören ein starkes Durstgefühl, Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Obstipation und Oligurie mit einem konzentrierten, dunkel gefärbten Harn von intensivem Geruch.

 

 

Richtwerte für die Zufuhr von Wasser

 

Die Richtwerte für die tägliche Wasseraufnahme orientieren sich am Energieumsatz.

 

Ausgehend von klimatischen Verhältnissen wie in Mitteleuropa, einer bedarfsgerechten Energiezufuhr und einer leichten körperlichen Tätigkeit betragen die Richtwerte für die Höhe der Gesamtzufuhr von Wasser beim Erwachsenen etwa 250 ml/MJ (≈1ml/kcal), beim älteren Menschen mehr als 250 ml/MJ (>1 ml/kcal) und beim gestillten Säugling etwa 360 ml/MJ ≈1,5 ml/kcal). Hieraus ergibt sich für Erwachsene in Abhängigkeit vom Alter ein Richtwert von 2,25–2,7 l für die tägliche Flüssigkeitszufuhr, wovon mindestens 1,3–1,5 l über Getränke zugeführt Säuglinge haben aufgrund ihrer relativ großen Körperoberfläche und ihrer noch unreifen Nierenfunktion einen relativ höheren Wasserbedarf als Erwachsene.

 

Die Wasserverluste über Haut und Lunge betragen etwa das Dreifache. Gesunde Säuglinge, die überwiegend gestillt oder mit herkömmlicher Säuglingsnahrung gefüttert werden, brauchen in den ersten Lebensmonaten keine zusätzlichen Getränke. Mit dem Übergang zur Familienkost müssen sie jedoch zusätzlich regelmäßig trinken. Stillende benötigen für die Milchbildung zusätzlich ca. 650 ml/Tag. Da die Niere bis zu 1 l Flüssigkeit pro Stunde ausscheiden kann, werden von gesunden Erwachsenen auch Zufuhrmengen toleriert, die deutlich über den Richtwerten liegen. Die maximal tolerierbare Menge beträgt etwa 10 l pro Tag. Eine Ausnahme besteht allerdings bei Patienten mit (starker) Herzinsuffizienz bzw. Störungen der Flüssigkeitsausscheidung, z. B. bestimmten Nierenschädigungen. Hier kann eine Begrenzung der Flüssigkeitsmenge bzw. sogar eine Bilanzierung erforderlich sein. 

 

Wasseraufnahme

 

Wasserabgabe

 

Getränke

1300 ml

Urin

1300 ml

Wasser in fester Nahrung

800 ml

Stuhl

150 ml

(Oxidationswasser

300 ml)

(Haut

500 ml

 

 

Lunge

400 ml)

Gesamtwasserzufuhr

2400 ml

Gesamtwasserabgabe

2400 ml

 

 

 

 

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